I DRG (rimborsi regionali) attorno a cui ruotano tutte le strutture sanitarie sono stati elaborati in funzione delle terapie chirurgiche e penalizzano le terapie incruente. Gli investimenti culturali (convegni, ricerca, ecc.) sono finalizzati alla terapia chirurgica. E le strutture sanitarie si adeguano a questo indirizzo riducendo i posti letto ed ampliando le sale operatorie ed i pronto soccorsi. Ciò che avviene rimborsato è l’atto operatorio.

Ospedali e Case di cura sopravvivono grazie alle sale operatorie.

Se l’intervento (per motivi diversi) a distanza di tempo viene ripetuto, la struttura riceve due volte il contributo regionale (DRG).

Del tutto ininfluenti (e non richiesti), ai fini dei rimborsi, il risultato degli interventi ed il gradimento dei pazienti.

I ‘‘Centri della Spalla’’

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L’instabilità della spalla è una condizione patologica molto diffusa nella popolazione, soprattutto di giovane età.

Una spalla instabile può andare incontro a sublussazione (parziale fuoriuscita della testa omerale) o a lussazione (fuoriuscita completa della testa omerale dal suo alloggiamento), e dolore in particolari posizioni o movimenti dovuti a spostamenti anormali della testa omerale come in ripetuti gesti sportivi o lavorativi. Quando le lussazioni avvengono ripetutamente, anche a distanza di molto tempo, si parla di lussazione recidivante.

I sintomi più comuni di una spalla instabile consistono nel dolore alla spalla stessa, limitazione della mobilità e/o disturbi di impotenza funzionale, come il “braccio morto” o parestesie all’arto superiore (alterazione indolore della sensibilità come formicolio o prurito). Sintomi che si presentano durante le attività della vita quotidiana o sportiva che fino ad allora erano risultati asintomatici.

Spetta al terapista individuare la causa e i molteplici aspetti del quadro patologico per poter stabilire il percorso terapeutico più indicato. Durante la fase di indagine e test del Metodo Fisiotecnik® questi aspetti vengono affrontati scrupolosamente al fine di indurre nel paziente il maggior beneficio possibile e un miglioramento della qualità di vita. Un intervento riabilitativo mirato ed efficace non può prescinderne. La diagnosi dello specialista ed una precisa valutazione funzionale del terapista sono indispensabili devono individuare le problematiche relative al movimento, l’eventuale incapacità di attuare uno schema motorio corretto e/o viziato da compensi, l’insorgere del dolore. Assenza di dolore, stabilità, mobilità e prevenzione sono gli obiettivi da perseguire. Alla luce di ciò risulta necessario formulare un percorso personalizzato tenendo anche conto degli aspetti psico-emotivi del paziente.

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• Prominenza dell’angolo inferiore. Si può osservare a riposo e durante il movimento. È associata ad una eccessiva inclinazione anteriore della scapola.
• Prominenza del margine mediale. Si può osservare a riposo e durante il movimento. È associata ad una eccessiva intrarotazione della scapola.
• Eccessiva elevazione del bordo superiore. Si può osservare a riposo. Il movimento di flessione o abduzione inizia con una elevazione di scapola. È associata ad una eccessiva protrazione della scapola.
• Condizione normale con posizione a riposo simmetriche (la scapola dell’arto dominante potrebbe risultare leggermente inferiore) e movimenti simmetrici.

Occorre quindi osservare posteriormente la scapola a riposo:

• La posizione rispetto alla controlaterale
• Le posizioni dei margini inferiore e mediale e del bordo superiore

Occorre inoltre osservare il ritmo scapoloomerale (movimento coordinato della scapola e della testa omerale), questo ritmo è garantito dalla forza e dall’equilibrio dei muscoli scapolari ed è la chiave di una condizione efficiente della spalla. In caso di dolore o disfunzione della spalla il ritmo scapoloomerale può risultare alterato. Si possono riscontrare eventuali debolezze muscolari durante la flessione e l’abduzione attive dell’arto, ripetendo ogni movimento almeno 5 volte, valutando sia la fase ascendente che quella discendente, e aggiungendo un carico di 2 kg.

Nello specifico si osserva se:

• In fase ascendente si manifesta una prominenza del bordo mediale, una prominenza dell’angolo inferiore, una elevazione o del moncone della spalla
• In fase discendente si manifesta una rapida rotazione verso il basso

Valutazione del Dentato anteriore

Il paziente è in posizione quadrupedica, con il rachide dritto e la testa in posizione neutra, valutiamo il comportamento delle scapole nel mantenimento di questa posizione (bordo mediale e angolo inferiore). Quindi chiediamo al soggetto di spingere le mani contro il lettino distanziando il torace dal piano. Eventuali insufficienze del dentato anteriore provocherà un sollevamento del bordo mediale dell’angolo inferiore della scapola.

Valutazione del Trapezio inferiore

Paziente prono, il terapista pone una mano sul tronco per fissarlo, chiede di sollevare l’arto con pollice verso l’alto, e con l’altra mano realizza una spinta verso il basso chiedendo al soggetto di resistere. In caso di insufficienza del trapezio inferiore (confrontato con il controlaterale) il margine mediale e l’angolo inferiore della scapola si solleva leggermente.

Nell’Impingement la discinesia è caratterizzata da una perdita della rotazione craniale, da una eccessiva intrarotazione e un aumentato tilt anteriore. Queste posizioni creano una protrazione scapolare che a sua volta riduce lo spazio subacromiale. La perdita della corretta posizione scapolare a riposo e della stabilità dinamica della scapola durante i movimenti di elevazione sono legati ad uno squilibrio muscolare o ad un alterato ritmo. Si presenta un aumento dell’attività del trapezio superiore, uno squilibrio di attivazione tra trapezio superiore e trapezio inferiore e una ridotta attività del dentato anteriore.

Spesso l’Instabilità glenoomerale presenta un ritmo alterato, un aumento della protrazione con una migrazione della testa omerale rispetto al centro della glenoide. La protrazione è legata ad uno squilibrio muscolare o ad un alterato ritmo, in particolare all’aumentata attività del piccolo pettorale e del gran dorsale associata ad una diminuita attività del trapezio inferiore e del dentato anteriore.

Trattamento

Il trattamento della discinesia scapolare avrà successo solo se non vi sono:

• lesioni nervose
• lesioni muscolari a carico della CdR
• lesioni del cercine
• instabilità GO

I principali obiettivi di trattamento sono ristabilire:

• il controllo muscolare e la normale coattivazione
• un equilibrato rapporto muscolare tra Trapezio superiore e:

– Trapezio inferiore

– Trapezio medio

– Dentato anteriore

Sono perciò raccomandati esercizi che:

• reclutano e rinforzano il Trapezio inferiore, il Trapezio medio ed il Dentato anteriore
• riducono al minimo l’attivazione del Trapezio superiore

Quindi:

• Ristabilire l’equilibrio del Trapezio

Massimo reclutamento del Trapezio inferiore e Trapezio medio e minima attivazione del Trapezio superiore.

• Reclutamento del Dentato anteriore

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La scapola rappresenta l’anello di collegamento tra arto superiore e tronco, funge da base d’appoggio e trasferisce all’arto superiore le forze generate dagli altri distretti corporei. Per discinesia scapolo-toracica si intende un’alterazione del naturale movimento della scapola nei confronti della superficie toracica omolaterale, alterazione che può avere diverse cause.

Per movimento normale intendiamo un rapporto di 1:3 tra movimento dell’omero e movimento della scapola, a partire dai 25° circa di abduzione. La scapola quindi accompagna il movimento dell’omero, per far si che la testa dell’omero non entri in contatto con la superficie ossea dell’acromion e per fornire una solida base di movimento di scivolamento. Se la scapola fosse bloccata, il movimento dell’omero di fermerebbe a circa 75° di abduzione. Ma in questo rapporto, in alcuni soggetti, ci sono delle differenze fisiologiche, anche senza presenza di sintomi o disturbi.

Esistono poi delle differenze patologiche, riconducibili ad una causa:

• frattura di clavicola
• retrazione della capsula posteriore
• tessuti muscolo-tendinei danneggiati
• compressione del nervo sovrascapolare con conseguente atrofia dei muscoli sovraspinato e sottospinato
• …

Dobbiamo quindi accertare qual è la causa della discinesia. È importante una corretta fissazione della scapola al torace, per permettere un movimento efficace dell’arto. Quindi la scapola deve sia fissarsi al tronco, sia muoversi per favorire l’azione della testa omerale.

Esistono delle discinesie statiche e dinamiche, monolaterali e bilaterali, primarie (riguardano tutte quelle discinesie che interessano direttamente la scapola o i muscoli he la stabilizzano) e secondarie (tutte le altre).

La discinesia primaria spesso il dolore non è presente, c’è solo disfunzione, mentre nelle secondarie il dolore è presente ed esso favorisce la discinesia.

Le discinesie si valutano attraverso l’esame obiettivo in statica e dinamica. Dobbiamo valutare il piano sagittale (sappiamo che il dentato anteriore stabilizza), sul piano frontale (sappiamo che è il trapezio a stabilizzare), dobbiamo anche richiedere un movimento sul piano trasversale (rotazioni) per valutare i romboidi. Inoltre dobbiamo chiedere al paziente di muovere l’arto in decubito prono dove gli stabilizzatori vengono maggiormente coinvolti.

La scapola, rispetto alla colonna deve essere orientata con un’inclinazione di circa 3° dall’alto al basso e dall’interno all’esterno. Una posizione opposta, dal basso all’alto e dall’esterno all’interno, indica un deficit del trapezio. La scapola deve andare dalla 2° alla 7° costa, a circa 5-6 cm di distanza dalla colonna (scapole molto distanti dalla colonna possono indicare una distrofia muscolare).

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Età

Attività professionale

Manuale, non manuale

Attività sportiva

Overhead, non overhead

Livello di attività sportiva: amatoriale, agonistica

Intensità dell’attività sportiva: numero di ore settimanali

Alterazioni anatomiche

Trofismo muscolare, discromie cutanee, cicatrici

Sensibilità

Dolore

Tipo: urente, trafittivo, cupo

Caratteristica: acuto, subacuto, cronico

Insorgenza: notturno, diurno, durante il movimento, durante il riposo

Durata

Sede: anteriore, posteriore, profondo – Intensità – Irradiazione

Escursione articolare attiva

Completa, incompleta

Dolente, non dolente

Escursione articolare attiva

Completa, incompleta

Dolente, non dolente

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Sassari, 24/10/2011

Dott.ssa Maria Farris
(Medico Chirurgo)
Sassari

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