• Prominenza dell’angolo inferiore. Si può osservare a riposo e durante il movimento. È associata ad una eccessiva inclinazione anteriore della scapola.
• Prominenza del margine mediale. Si può osservare a riposo e durante il movimento. È associata ad una eccessiva intrarotazione della scapola.
• Eccessiva elevazione del bordo superiore. Si può osservare a riposo. Il movimento di flessione o abduzione inizia con una elevazione di scapola. È associata ad una eccessiva protrazione della scapola.
• Condizione normale con posizione a riposo simmetriche (la scapola dell’arto dominante potrebbe risultare leggermente inferiore) e movimenti simmetrici.

Occorre quindi osservare posteriormente la scapola a riposo:

• La posizione rispetto alla controlaterale
• Le posizioni dei margini inferiore e mediale e del bordo superiore

Occorre inoltre osservare il ritmo scapoloomerale (movimento coordinato della scapola e della testa omerale), questo ritmo è garantito dalla forza e dall’equilibrio dei muscoli scapolari ed è la chiave di una condizione efficiente della spalla. In caso di dolore o disfunzione della spalla il ritmo scapoloomerale può risultare alterato. Si possono riscontrare eventuali debolezze muscolari durante la flessione e l’abduzione attive dell’arto, ripetendo ogni movimento almeno 5 volte, valutando sia la fase ascendente che quella discendente, e aggiungendo un carico di 2 kg.

Nello specifico si osserva se:

• In fase ascendente si manifesta una prominenza del bordo mediale, una prominenza dell’angolo inferiore, una elevazione o del moncone della spalla
• In fase discendente si manifesta una rapida rotazione verso il basso

Valutazione del Dentato anteriore

Il paziente è in posizione quadrupedica, con il rachide dritto e la testa in posizione neutra, valutiamo il comportamento delle scapole nel mantenimento di questa posizione (bordo mediale e angolo inferiore). Quindi chiediamo al soggetto di spingere le mani contro il lettino distanziando il torace dal piano. Eventuali insufficienze del dentato anteriore provocherà un sollevamento del bordo mediale dell’angolo inferiore della scapola.

Valutazione del Trapezio inferiore

Paziente prono, il terapista pone una mano sul tronco per fissarlo, chiede di sollevare l’arto con pollice verso l’alto, e con l’altra mano realizza una spinta verso il basso chiedendo al soggetto di resistere. In caso di insufficienza del trapezio inferiore (confrontato con il controlaterale) il margine mediale e l’angolo inferiore della scapola si solleva leggermente.

Nell’Impingement la discinesia è caratterizzata da una perdita della rotazione craniale, da una eccessiva intrarotazione e un aumentato tilt anteriore. Queste posizioni creano una protrazione scapolare che a sua volta riduce lo spazio subacromiale. La perdita della corretta posizione scapolare a riposo e della stabilità dinamica della scapola durante i movimenti di elevazione sono legati ad uno squilibrio muscolare o ad un alterato ritmo. Si presenta un aumento dell’attività del trapezio superiore, uno squilibrio di attivazione tra trapezio superiore e trapezio inferiore e una ridotta attività del dentato anteriore.

Spesso l’Instabilità glenoomerale presenta un ritmo alterato, un aumento della protrazione con una migrazione della testa omerale rispetto al centro della glenoide. La protrazione è legata ad uno squilibrio muscolare o ad un alterato ritmo, in particolare all’aumentata attività del piccolo pettorale e del gran dorsale associata ad una diminuita attività del trapezio inferiore e del dentato anteriore.

Trattamento

Il trattamento della discinesia scapolare avrà successo solo se non vi sono:

• lesioni nervose
• lesioni muscolari a carico della CdR
• lesioni del cercine
• instabilità GO

I principali obiettivi di trattamento sono ristabilire:

• il controllo muscolare e la normale coattivazione
• un equilibrato rapporto muscolare tra Trapezio superiore e:

– Trapezio inferiore

– Trapezio medio

– Dentato anteriore

Sono perciò raccomandati esercizi che:

• reclutano e rinforzano il Trapezio inferiore, il Trapezio medio ed il Dentato anteriore
• riducono al minimo l’attivazione del Trapezio superiore

Quindi:

• Ristabilire l’equilibrio del Trapezio

Massimo reclutamento del Trapezio inferiore e Trapezio medio e minima attivazione del Trapezio superiore.

• Reclutamento del Dentato anteriore

I ‘‘Centri della Spalla’’

• Este (PD) via Tono 12   0429 603733  
• – Padova   via Svizzera 8   049 7294413

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Questo esercizio fa parte di un programma di mobilizzazione precoce. L’elevazione assistita e supportata attiva la cuffia dei rotatori.  Inoltre  la posizione seduta e l’aspetto visivo rende l’esercizio  più propriocettivo migliorando la funzione.

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La genesi della malattia parte dalla posizione anatomica che occupa la SAD e dalla sua struttura ricca di vasi e terminazioni nervose (a differenza dei tendini della cuffia).

È una patologia causata dall’azione della pressione osmotica sui tessuti del polo superiore della spalla, pressione che porta ad una vasodilatazione locale, con conseguente iperemia ed imbibizione delle parti anatomiche più vascolarizzate (SAD).

La sintomatologia che caratterizza la spalla dolorosa è proprio l’espressione clinica della lesione osmotica della SAD. La stessa alterazione può interesare anche la borsa sottoacromiale e la guaina del capo lingo del bicipite.

Quando a seguito di variazioni idriche e/o termiche, la pressione osmotica attiva la vasodilatazione locale, i liquidi passano dai vasi agli spazi interstiziali e da questi alle strutture anatomiche. La borsa è molto vascolarizzata, si imbibisce, si ispessisce e siallarga fino a occupare lo spazio sovrastante, ove rimane schiacciata fra testa omerale, acromion e muscolo deltoide. Non solo l’abduzione e le rotazioni diventano dolorose e limitate, ma quasi tutti i movimenti della testa ove è appoggiata la SAD.

La differente irrorazione porta a idratazione e temperatura differenti, non solo tra polo superiore (muscoli della cuffia die rotatori ricoperti da cute) e polo inferiore (cavo ascellare), ma anche a tessuti presenti nel polo superiore.

Nel polo superiore non ci sono solo i tendini della cuffia die rotatori ad essere poco irrorati, disidratati e freddi, ma anche strutture ricche di vasi (borse e guaine). Fin quando questi tessuti mantengono idratazione e/o temperatura costante non esiste spalla dolorosa. Quando per cause diverse vengono modificati questi parametri (temperatura ed idratazione), si attiva l’azione della pressione osmnotica. Ne consegue, prima un passaggio per osmosi di liquidi nei tessuti disidratati, poi se questo risulta insufficiente al riequilibrio idrico, la stessa pressione osmotica agisce sulle terminazioni nervose sensitive del tessuto disidratato che stimola una vasodilatazione locale e la ritenzione idrica attraverso riduzione della diuresi.

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• Molte spalle con la cosiddetta “sindrome da conflitto” guariscono spontaneamente mentre lo spazio sottoacromiale, ai controlli strumentali successivi (RMN), rimane sempre lo stesso (cioè ridotto)?
• Non c’è alcun nesso fra quadro clinico e la riduzione dello spazio? Molte spalle ove viene segnalata notevole riduzione dello spazio sottoacromiale sono silenti (clinicamente sane). Altre spalle ove lo spazio è lievemente ridotto sono dolenti ed invalidanti.
• Nessun nesso fra bratta ossea asportata (cioè apertura dello spazio) e sintomatologia clinica? Molte spalle, ove si è ampiamente allargato lo spazio sottoacromiale, sono più dolorose di prima. Cioè la spalla rimane dolorosa indipendentemente dalla presenza o meno del fantomatico “impingement”. Altre, ove si è asportato poco o niente (lo spazio è rimasto quasi uguale) guariscono senza postumi.
• Nella sindrome da conflitto spesso il dolore si accentua col riposo (soprattutto notturno), cioè quando non vi può essere attrito perché non c’è movimento?
• Altre spalle con la stessa sindrome da conflitto fanno male solo ai movimenti, durante il giorno, con remissione totale del dolore a riposo?
• Nella sindrome da conflitto, durante la stazione eretta, col braccio addotto (peso dell’arto superiore che, per forza di gravità, dovrebbe allargare lo spazio sottoacromiale) il dolore non scompare e si accentua tenendo l’arto bloccato con fasciatura o tutore?

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